Introduction à l’analyse de la mortalité maternelle

Contexte

La mortalité maternelle est depuis longtemps un problème sérieux pour les services nationaux de santé, mais son importance s’est encore accrue depuis une vingtaine d’années avec la définition d’objectifs quantitatifs. Pendant cette période, la communauté internationale a régulièrement énoncé des objectifs de réduction de la mortalité maternelle en termes de Rapport de Mortalité Maternelle (RMM), soit le nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. En 1990, le Sommet mondial pour les Enfants a proposé comme objectif la réduction de moitié du RMM entre 1990 et 2000. En 1994, la Conférence internationale sur la Population et le Développement (ICPD) a confirmé cette résolution et y a ajouté l’objectif supplémentaire, à plus long terme, de réduire encore le RMM de moitié entre 2000 et 2015. En 2000, le Sommet du Millénaire a fait de la résolution de l’ICPD le cinquième Objectif du Millénaire pour le Développement (réduction de la mortalité maternelle). L’ambition était ainsi de réduire le RMM de trois quarts entre 1990 et 2015. Le rapport 2011 de la Commission d’information et de responsabilisation pour la santé de la femme et de l'enfant, instituée par le Secrétariat général des Nations Unies, a réaffirmé qu’il était important de faire régulièrement le point sur le RMM, retenu parmi les onze indicateurs de la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant. Il est donc clair que la mesure de la mortalité maternelle bénéficie d’une très haute priorité. Ce chapitre en présente les principales modalités.

Définition

La 1o^e Révision de la Classification internationale des maladies (CIM-10) définit ainsi le décès maternel : « Un décès maternel est défini comme le décès d’une femme en cours de grossesse ou dans les 42 jours suivant un avortement, quels que soient la durée et le type de la grossesse, dû à toute cause associée à la grossesse ou aggravée par la grossesse ou son traitement, à l’exception des causes accidentelles ou accessoires. » La mesure des décès maternels suppose donc la détermination de leurs causes, question qui n’est pas évoquée ailleurs dans ce manuel. Les décès maternels se répartissent en décès dus à une cause obstétrique directe (principalement l’hémorragie, la dystocie d’obstacle, l’éclampsie, la septicémie et les complications d’avortement) et décès dus à une cause obstétrique indirecte (décès associés à la grossesse chez des femmes présentant un problème de santé, préexistant ou apparu récemment, aggravé par la grossesse ou par l’accouchement).

La mesure de la mortalité maternelle constitue un problème majeur dans les pays où l’enregistrement des naissances et des décès n’est pas suffisamment complet (Graham, Ahmed, Stanton et al., 2008), non seulement parce que certains décès ne sont pas enregistrés, mais aussi parce qu’on a besoin d’établir la cause du décès (voir, par exemple, Mathers, Fat, Inoue et al., 2005). La cause d’un décès est déterminée de préférence par un médecin présent au moment de la mort ou peu après, mais bien des décès surviennent en l’absence d’un médecin. De plus, même certifié par un médecin, un décès survenu hors de la salle d’accouchement peut être erronément attribué à une cause non-obstétrique. Certains progrès ont été obtenus ces dernières années avec le développement et la mise en œuvre des techniques d’autopsie verbale, par lesquelles on demande aux membres de la famille de décrire les signes et les symptômes observés autour du décès, mais il y a encore beaucoup de controverses sur le bon fonctionnement de ces méthodes (Chandramohan, Rodrigues, Maude et al., 1998). La description des outils de l’autopsie verbale et de son analyse dépasse le cadre de ce manuel.

En partie à cause de la difficulté d’identifier correctement les décès maternels, la CIM-10 définit aussi le ‘décès lié à la grossesse’ comme tout décès survenu au cours de la grossesse, lors de l’accouchement ou dans les 42 jours suivant la fin de la grossesse, quelle qu’en soit la cause. La rubrique ‘décès liés à la grossesse’ inclut donc tous les décès maternels plus les décès dus à des causes accidentelles ou accessoires, qui sont exclus de la rubrique ‘décès maternels’. La catégorie ‘décès liés à la grossesse’ présente l’avantage d’être plus facile à mettre en œuvre, car elle requiert seulement que l’on situe le décès par rapport à la grossesse sans devoir en établir exactement la cause. L’inconvénient est que la mesure de la mortalité liée à la grossesse est souvent considérée à tort comme une mesure de la mortalité maternelle, et que toute évolution de la mortalité liée à la grossesse qui n’est pas due aux causes spécifiquement maternelles limite l’intérêt de cet indicateur pour observer l’impact des politiques de réduction de la mortalité maternelle. En général, dans les enquêtes démographiques, on enregistre les décès liés à la grossesse et on évite de devoir en déterminer les causes.

On discute activement, et il n’y a pas consensus, sur le rapport existant entre le nombre déclaré de décès liés à la grossesse et le nombre, inconnu, de véritables décès maternels. Du fait même de leurs définitions, le nombre réel de décès liés à la grossesse doit être égal ou supérieur au nombre réel de décès maternels, puisque ces derniers sont tous associés à la grossesse, tandis que les décès liés à la grossesse ne sont pas tous des décès maternels. Mais, en pratique, les choses sont moins nettes à cause d’éventuelles erreurs de déclaration. Certains estiment que les décès liés à la grossesse déclarés sont plus nombreux que les décès maternels réels (Garenne, McCaa et Nacro, 2008 ; Stecklov, 1995), tandis que d’autres prétendent que les décès liés à la grossesse sont probablement sous-évalués parce que, par exemple, le déclarant peut ne pas savoir que la femme décédée était enceinte au moment du décès (Shahidullah, 1995 ; Wilmoth, 2009). La relation pourrait donc aller dans un sens comme dans l’autre. Dans ce manuel, nous ne prendrons pas formellement parti pour l’une ou l’autre thèse, mais nous soulignerons plutôt la nécessité d’employer la dénomination correcte des indicateurs. Ainsi, un indice basé sur l’enregistrement des décès liés à la grossesse doit être présenté comme une mesure de la mortalité liée à la grossesse, tandis qu’un indice fondé sur ce que l’on estime être de véritables décès maternels (grâce à une autopsie verbale, par exemple) doit être présenté comme une mesure de la mortalité maternelle.

Indices de base de la mortalité maternelle

Il existe deux indices courants de mortalité maternelle (et corrélativement deux indices de mortalité liée à la grossesse). Ce sont le Rapport de Mortalité Maternelle (RMM ; en anglais : Maternal Mortality Ratio), couramment appelé à tort en français taux de mortalité maternelle, qui sert à définir l’OMD-5 – et le Taux de Mortalité Maternelle (TMM ; en anglais : Maternal Mortality Rate). On rencontre assez souvent deux autres indices : la part des décès maternels parmi les décès de femmes en âge de procréer (PMDF ; en anglais : proportion of maternal deaths among deaths of women of reproductive age) et le risque de décès maternel au cours de la vie (LTR ; en anglais : lifetime risk). On utilise surtout ce dernier indice à l’appui d’un plaidoyer.

Le Rapport de Mortalité Maternelle

Le RMM est, sur une période déterminée, le nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes. Soulignons l’utilisation comme dénominateur du nombre de naissances vivantes et non du nombre de grossesses. Le RMM mesure donc essentiellement un risque obstétrique, en gros le risque de décès pour 100 000 événements à risque.

Le Taux de Mortalité Maternelle

Le TMM est un taux de mortalité par cause. C’est le nombre de décès maternels enregistrés sur une période déterminée pour 1000 personnes-années vécues par la population féminine en âge de procréer (habituellement de 15 à 49 ans).

Le RMM et le TMM ont le même numérateur et la relation qui les lie est simple :

où, sur une période donnée, MD (maternal deaths) représente le nombre de décès maternels, LB (live births) le nombre de naissances vivantes, FPRA (female population of reproductive age) le nombre de personnes-années vécues par la population féminine en âge de procréer, et GFR (general fertility rate) le taux de fécondité générale exprimé pour 1000 femmes en âge de procréer.

Part des décès maternels parmi les décès de femmes en âge de procréer

L’indice PMDF est défini par MD/FDRA, où FDRA est le nombre de décès de femmes en âge de procréer. On l’utilise essentiellement dans des exercices de modélisation (voir, par exemple, Hill, Thomas, AbouZahr et al. (2007) ; Hogan, Foreman, Naghavi et al. (2010) ; Wilmoth, Zureick, Mizoguchi et al. (2010) ; et Wilmoth, Mizoguchi, Oestergaard et al. (2012)), mais il peut également servir à l’évaluation de la qualité des données (voir plus loin).

Le risque sur la vie entière

L’indice LTR est habituellement défini comme le risque de décès maternel depuis l’âge de 15 ans jusqu’à la fin de la vie. Wilmoth (2009) suggère de le calculer sur la base de 1000 femmes atteignant l’âge de 15 ans :

où T₁₅ et T₅₀ sont les nombres de personnes-années vécues au-delà des âges de 15 ans et 50 ans respectivement, et l₁₅ est le nombre de survivantes au 15^e anniversaire dans une table de mortalité adaptée à la population en question.

À chacun de ces quatre indices correspond un indice homologue en termes de décès liés à la grossesse, calculé en remplaçant le nombre de décès maternels par le nombre de décès liés à la grossesse.

Sources des données

Outre l’exploitation de l’état civil, il existe deux modes largement répandus de collecte des données nécessaires pour mesurer la mortalité liée à la grossesse : l’histoire complète des frères et sœurs (en anglais : full sibling history, FSH) et un recensement ou une grande enquête auprès des ménages recueillant des données sur les décès survenus récemment dans le ménage (en anglais : household survey collecting data on recent household deaths, HSHD). L’histoire résumée des frères et sœurs est aujourd’hui peu utilisée (Graham, Brass et Snow, 1989), en partie parce qu’elle fournit des estimations moyennes sur de très grands intervalles de temps.

L’histoire complète des frères et sœurs

L’histoire complète des frères et sœurs (FSH) suppose la collecte de données complexes et détaillées, qui nécessite une solide formation et une supervision étroite du personnel de terrain. C’est pourquoi cette méthodologie n’est pas adaptée au cas d’un recensement. La FSH a été fréquemment introduite dans les EDS sous la forme du « Module Mortalité Maternelle » à partir de 1991, ainsi que dans quelques autres enquêtes auprès des ménages. Elle consiste à recueillir des informations auprès de certaines personnes éligibles. Dans la plupart des EDS, les femmes éligibles pour l’histoire génésique sont également éligibles pour la FSH, mais, dans certaines enquêtes, on a aussi considéré des hommes comme éligibles pour la FSH. Il s’agit de recueillir des données sur tous les frères et sœurs nés de la même mère que la personne interrogée. La FSH peut donc être vue comme l’histoire génésique complète de la mère de la personne interrogée, mais en excluant cette personne elle-même. Dans les EDS, on demande, pour chaque frère ou sœur : le nom, le sexe, s’il/elle est vivant/e, si oui son âge en années, sinon à combien d’années remonte son décès et son âge au moment du décès. En ce qui concerne les sœurs mortes alors qu’elles étaient en âge de procréer, des questions complémentaires permettent de savoir si elles sont décédées (i) enceintes, (ii) lors d’un accouchement ou (iii) dans les 42 jours (ou 2 mois) de la fin d’une grossesse.

De ce qui précède, il résulte clairement que les indices calculés à partir d’une FSH portent sur la mortalité liée à la grossesse et non sur la mortalité maternelle. L’histoire des frères et sœurs ne se prête pas à l’utilisation d’une autopsie verbale (qui s’imposerait pour la mesure de la mortalité maternelle), car le décès d’une sœur en âge de procréer peut s’être produit dans un ménage autre que celui de la personne interrogée, laquelle n’aura donc guère de connaissance directe des signes et symptômes entourant le décès. Il n’est généralement pas possible d’essayer d’identifier le ménage dans lequel a eu lieu le décès pour procéder à une autopsie verbale avec l’aide d’un membre de ce ménage.

La FSH fournit des informations sur les décès liés à la grossesse et sur l’exposition des femmes à ce risque ; elle constitue donc une base pour l’estimation des taux de mortalité liée à la grossesse. Si on veut calculer des rapports de mortalité liée à la grossesse, on doit disposer aussi de données sur les naissances vivantes. Une EDS classique recueillant aussi bien une histoire génésique complète qu’une FSH, cela n’est généralement pas un problème.

L’histoire résumée des frères et sœurs

Ce sont Graham, Brass et Snow (1989) qui ont été les premiers à proposer l’utilisation de données sur la survie des frères et sœurs pour estimer la mortalité maternelle. Ils suggéraient d’employer une histoire résumée des frères et sœurs. Dans le cadre de cette histoire résumée, on recueille, séparément pour chaque sexe, des données sur les nombres de frères et sœurs qu’a eus la personne interrogée, les nombres de ceux qui ont survécu jusqu’à 15 ans (ou jusqu’au premier mariage) et – pour les sœurs mortes au-delà de 15 ans – on demande si elles sont décédées enceintes, ou lors d’un accouchement ou dans les 42 jours de la fin d’une grossesse. Mais cette méthode n’est pas conseillée. Il peut y avoir jusqu’à trente ans d’écart d’âge entre la personne interrogée et une de ses sœurs, ce qui fait que les décès de sœurs peuvent s’étaler sur une très longue période antérieure à l’enquête. Les dates de référence des estimations de mortalité maternelle obtenues par le biais de l’histoire résumée des frères et sœurs se situent alors assez loin dans le passé (en moyenne pas moins d’une douzaine d’années avant l’enquête), et cela en limite l’intérêt pratique de la méthode. Nous n’irons donc pas plus loin dans la description de cette méthode.

Recensement ou grande enquête recueillant des données sur les décès survenus récemment dans le ménage

Dans les pays qui ne disposent pas d’un état civil complet, les recensements des années 1970 et 1980 ont souvent recueilli des données sur les décès survenus récemment dans le ménage, en général dans les 12 derniers mois. Les doutes sur la qualité de ces données en ont réduit l’utilisation dans les recensements des années 1990 et 2000, mais le regain d’intérêt pour la mortalité adulte, et en particulier la mortalité maternelle, a entraîné un net retour de cette pratique depuis 2010. En général, il s’agit de demander si un membre habituel du ménage est décédé au cours des 12 derniers mois (parfois, la question porte sur une période différente en faisant référence à une date fixe ou à un événement mémorable). En cas de réponse positive, on enregistre le nom, le sexe et l’âge au décès de la personne décédée. S’il s’agit d’une femme en âge de procréer, on pose une ou plusieurs questions supplémentaires sur le moment du décès en rapport avec une éventuelle grossesse : la femme est-elle décédée enceinte, ou lors d’un accouchement ou dans les 6 semaines (parfois 2 mois) de la fin d’une grossesse ? Cette méthodologie est présentée par Stanton, Hobcraft, Hill et al. (2001), et les résultats obtenus sont examinés par Hill, Queiroz, Stanton et al. (2007) et Hill, Queiroz, Wong et al. (2009).

Telles qu’on les utilise habituellement, ces questions sur les décès récents permettent d’identifier les décès liés à la grossesse. Cependant, il y a eu quelques tentatives d’approfondissement des renseignements sur les décès de femmes en âge de procréer (ou sur un échantillon de ces décès) au moyen d’une autopsie verbale, afin d’identifier les véritables décès maternels. C’est ce qui a été fait dans un certain nombre de très grandes enquêtes auprès des ménages (par exemple, dans la Bangladesh Maternal Morbidity and Mortality Survey 2001 (Hill, El-Arifeen, Koenig et al., 2006), ainsi qu’à la suite d’au moins deux recensements (en Iran en 1986 et au Mozambique en 2007).

Un recensement ou une grande enquête auprès des ménages qui recueille des données sur les décès survenus récemment dans le ménage commence toujours par dresser un tableau des membres du ménage par sexe et âge. Ce tableau fournit les dénominateurs des Taux de Mortalité liée à la Grossesse. On a besoin de données supplémentaires sur la fécondité récente pour calculer les Rapports de Mortalité liée à la Grossesse. On obtient habituellement ces informations en demandant aux femmes en âge de procréer si elles ont eu une naissance vivante au cours de l’année précédant l’enquête, ou en leur demandant la date de leur dernière naissance vivante. Il faut également recueillir des données sur la fécondité totale des femmes pour pouvoir évaluer, et éventuellement corriger, les indices de fécondité (voir le chapitre sur l’estimation de la fécondité au moyen d’un modèle relationnel de Gompertz).

Données recueillies auprès des établissements de santé

Une part importante du budget d’une enquête est constituée par les frais engagés pour amener l’enquêteur jusqu’au ménage qu’il doit interroger. La plus grande part de ces frais peut être éliminée en profitant d’occasions où ce sont les personnes à interroger qui viennent jusqu’à l’enquêteur, par exemple quand une femme vient à l’hôpital pour accoucher. De plus, il est probable que les établissements de santé enregistrent les naissances et les décès survenus sur place, ainsi que les causes des décès, dans le cadre de leur système habituel d’information et de gestion. Mais ces données souffrent d’un biais de sélection : on ne peut jamais être sûr que les femmes qui accouchent dans un établissement de santé constituent un échantillon représentatif de l’ensemble des mères. Afin d’améliorer la couverture de la collecte, on mène certaines expériences pour voir si le personnel des dispensaires et d’autres agents de santé des communautés locales pourraient recueillir de bonnes données sur les naissances et les décès. Une telle approche s’apparente à un système d’état civil par échantillonnage.

Une stratégie d’analyse de ces données hospitalières a été proposée, mais pas encore mise en œuvre. Partant de l’hypothèse que les femmes qui accouchent à l’hôpital (ou y viennent en consultation pour une raison quelconque liée à leur grossesse) constituent un échantillon biaisé de l’ensemble des mères (on ne sait pas quel est le sens du biais : surreprésentation des femmes qui ont beaucoup de problèmes de grossesse ou de celles qui en ont peu), si on pouvait évaluer correctement les probabilités de sélection, on pourrait corriger le biais des chiffres recueillis. Par exemple, on pourrait demander aux femmes qui viennent à l’hôpital leur âge, le nombre d’enfants qu’elles ont eus, le nombre de ceux qui sont encore vivants, plus quelques questions complémentaires sur leur situation socio-économique. On pourrait alors relier, dans un modèle, le nombre d’enfants et le nombre d’enfants survivants à la structure socio-économique de la population totale, fournie, par exemple, par un recensement. À notre connaissance, cette approche n’a jamais été testée.

Références 

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